儿童姓名

性别

民族

照片

出生年月

儿童身份证号

监护人姓名

工作单位

家庭住址

邮政编码

联系电话

视力检查

左眼：                         右眼：

是否伴有其他残疾

□肢体       □智力     □ 听力      □言语       □精神

家庭              经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□家庭经济困难

户口

类别

□农村户口

□非农村户口

享受医疗保险   情况

□享受城镇居民基本医疗         □享受新型农村合作医疗

□享受医疗救助                 □享受其他保险

□无医疗保险

监护人

申请理由

                                      监护人（签字）：

                          年  月   日

市州残联或

省级康复机构   审批意见

                审核人：

               公章：

                          年    月   日