儿童姓名

性别

民族

照片

出生年月

儿童身份证号

监护人姓名

工作单位

家庭住址

邮政编码

联系电话

诊断机构

诊断结果

家庭          经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□农村领取社会救济金

□家庭经济困难

户口

类别

□农业户

□非农业户

享受医疗保险情况

□享受城镇职工基本医疗     □享受农村合作医疗        □享受医疗救助             □享受其他保险             □无医疗保险

监护人      申请理由

                             监护人（签字）：

                                               年   月   日

市州残联或

省级康复机构   审批意见

                           审核人：

                        公章

                                                 年    月   日